שחר לב-ארי, מוטי צ'חנובר, אמנון מוסק

 

 

שיעור הפונים לטיפול ברפואה משלימה הינו גבוה מאוד בעולם המערבי ובישראל ועומד על 40-60% מהנזקקים לייעוץ רפואי. בשנים האחרונות פורסמו מחקרים מבוקרים אקראיים רחבי היקף שבדקו את יעילותם של טיפולים שונים בתחום הרפואה המשלימה. בסקירה זו נדון ביעילותם של שלושה מתחומי הרפואה המשלימה המשומשים בטיפול במיגרנה: אקופונקטורה, צמחי מרפא ותוספי תזונה..

האקופונקטורה מהווה חלק משיטות הטיפול של הרפואה הסינית והינה אחת משיטות הטיפול הנפוצות בכאב. הטיפול באקופונקטורה מושתת על גירוי של נקודות אנטומיות מיוחדות על פני שטח הגוף בעזרת דיקור במחטים במטרה לעורר תגובת ריפוי. הטיפול מבוסס על ההנחה שיש אנרגיה בגוף (צ'י) הזורמת במסלולים קבועים, מרידאנים, כשלכל איבר בגוף האדם יש מרידיאן משלו. הטכניקה המקובלת ביותר היא החדרת מחטי מתכת דקות (קוטר 0.2-0.3 מ"מ) דרך העור לעומק של כחצי סנטימטר והפעלתן ידנית או באמצעות גירוי חשמלי על מנת "לאזן" את זרימת האנרגיה בגוף. לכל נקודה מיוחסת השפעה אנרגטית ופיזיולוגית ספציפית. לאחר אבחנה של מצב האנרגיה נקבע מהו שילוב הנקודות הנחוצות לדיקור.

באנגליה מוערך כי 2% מאוכלוסיית הבוגרים נעזרת באקופונקטורה לבעיות הכוללות כאב ואילו בגרמניה זהו אחד הטיפולים הנפוצים לכאבי ראש מתחום הרפואה המשלימה: בין השנים 2001-2004 קיבלו 2 מיליון איש טיפול באקופונקטורה, כשליש מהם לכאבי ראש.

בסקירת ספרות לאימות עובדתי שנערכה בשנת 2001 על ידי ה- Cochrane collaboration , נמצאו 16 מחקרים אקראיים מבוקרים שבדקו את יעילות הטיפול באקופונקטורה לכאבי ראש. מסקנת הסקירה היתה כי "ישנן עדויות התומכות ביעילות הטיפול באקופונקטורה לכאבי ראש אולם כמות העדויות ואיכותן אינה משכנעת באופן מלא". בין השנים 2004-2006 פורסמו 3 מחקרים קליניים גדולים, מבוקרים שתוכננו לאור מסקנות סקירה זו. המחקר הראשון פורסם ב- BMJ (Vickers 2004), ובו נבדקה יעילות הטיפול באקופונקטורה ב 301 חולי כאב ראש שרובם סבלו ממיגרנה (n=161), בהשוואה לחולים שקיבלו טיפול מקובל לכאב ראש (n=140). המדדים שנבדקו היו עצמת הכאב, מספר ימי מחלה בשנה, שימוש בתרופות וביקורי רופא. לנבדקים ניתנה סידרה של 12 טיפולי דיקור במשך 3 חודשים וההערכה נעשתה 12 חודשים מתחילת הטיפול. התוצאה העיקרית הייתה ירידה של 34% בעוצמת הכאב במטופלים לעומת 16% בקבוצת הביקורת (p=0.0002). לקבוצת הדיקור היו פחות ימי כאב בשנה; צריכת התרופות ירדה אצלם ב 37% לעומת 23% בקבוצת הביקורת (p=0.02). כמו כן היו 25% פחות ביקורי רופא, 15% פחות ימי מחלה ושיפור גדול יותר באיכות החיים בהשוואה לקבוצת הביקורת, הבדלים שלא היו משמעותיים סטטיסטית. מסקנת המחקר היתה שהטיפול באקופונקטורה יעיל ותוצאותיו נשמרות לאורך זמן.

המחקר השני פורסם ב- JAMA (Linde 2005). זה היה מחקר רב-מרכזים שנערך בגרמניה, אקראי ומבוקר, שכלל 302 משתתפים ובו נבדקה השפעת הטיפול באקופונקטורה על מיגרנה (n=145) בהשוואה לקבוצת דיקור מדומה (n=81) ורשימת המתנה (n=76). קבוצות הטיפול קיבלו 12 טיפולים במשך 8 שבועות. בתום תקופת הטיפול נמצאה ירידה ממוצעת של 2.2 ימי כאב בחודש בקבוצת הדיקור האמיתי והמדומה ו- 0.8 ימי כאב בחודש ברשימת ההמתנה. לא נמצא הבדל מובהק בירידה בימי הכאב בחודש בין קבוצות הדיקור האמיתי והמדומה אבל היה הבדל מובהק לטובת קבוצת הדיקור האמיתי מול קבוצת רשימת ההמתנה (p<0.001). ירידה של 50% במספר ימי כאב בחודש היתה 51% בקבוצת הדיקור, 53% בקבוצת הדיקור המדומה ו-15% ברשימת ההמתנה.

בעקבות תוצאה זו נערך מחקר נוסף שפורסם ב- LANCETׁ(Diener 2006). נכללו בו 960 חולי מיגרנה ונבדקה יעילות הטיפול באקופונקטורה (n=313) בהשוואה לדיקור מדומה (n=339) ולקבוצה שקיבלה טיפול תרופתי מקובל במיגרנה (n=308; תרופות חוסמות תעלות סידן, חוסמי בטא ותרופות אנטי-אפילפטיות). המשתתפים טופלו ב- 10 טיפולי דיקור במשך 6 שבועות. 5 חודשים מסיום הטיפול נרשמה ירידה של 2.3 ימי כאב בחודש בממוצע בקבוצת האקופונקטורה, 1.5 ימי כאב בקבוצת הדיקור המדומה ו- 2.1 ימי כאב בקבוצת הטיפול התרופתי (הבדלים לא משמעותיים). ירידה של 50% במספר ימי הכאב, 5 חודשים מתום הטיפול, הייתה 47% בקבוצת האקופונקטורה, 39% בקבוצת הדיקור המדומה ו-40% בקבוצת הטיפול התרופתי.

תוצאות מחקרים גדולים אלו, שהיו מתוכננים הייטב, אקראים, ומבוקרים, אינן אחידות ומראות שלפחות בחלק מהמקרים הטיפול באקופונקטורה בחולי מיגרנה יעיל כמו טיפול תרופתי מקובל בחולים אלו. מצד שני, לא הודגם הבדל מובהק בין טיפול אמיתי ודיקור מדומה, נתון שמעלה את האפשרות שעצם ההתערבות-הדיקור הוא בעל ערך טיפולי. ממצאים אלו הוסברו על ידי  Diener et-alבכך שהדיקור בנקודות לא ספציפיות, שעשוי לגרום לאפקט ביולוגי ופיזיולוגי ודומה לדיקור בנקודות אקופונקטורה אמיתיות, הוא בעצם תגובת אינבו חזקה. המחבר לא הסתיר את דעתו שהטיפול בדיקור היה יעיל משמעותית מקבוצת הטיפול התרופתי ומשמעות ממצא זה נותרה פתוחה. מקטרגיו טוענים שעבודתו מוטה ובחירת מבחן סטטיסטי אחר היתה מביאה לתוצאה מובהקת בדבר יעילות הדיקור האמיתי.

על כל פנים, עבודות אלו הראו שטיפול בדיקור מביא להשפעה ארוכת טווח. אמנם הן לא הצליחו להראות יעילות חד משמעית לטיפול באקופונקטורה בחולי מיגרנה אולם גם לא הראו שטיפול תרופתי מקובל הוא טוב יותר. בעת שיקול אם יש מקום לטפל בחולים באקופונקטורה יש לקחת מידע זה בחשבון אבל גם שמדובר בשיטה שבטיחותה רבה מטיפול תרופתי ויש לה תופעות לוואי פחותות ממנו. נראה שטרם נאמרה המילה האחרונה לגבי מקומה של האקופונקטורה בטיפול בחולי מיגרנה.

זוהי התרופה הצמחית הידועה ביותר לטיפול במיגרנה המופקת מעלי צמח בן- חרצית (Tanacetum parthenium), צמח ממשפחת המורכבים. מנגנון הפעילות של בן החרצית במיגרנה אינו ידוע. מחקר מראה שתמצית הצמח יכולה לבלום יצירת פרוסטהגלנדינים, להשפיע על תהליכי כיווץ והרפייה בכלי דם ולעכב שחרור סרוטינין מהטסיות.  אחד מהחומרים הפעילים בצמח זה הינו פרתנוליד (parthenolide), לקטון המצוי בריכוזים שונים בעלי צמח בן- חרצית ויכול להימצא אף בריכוז של- 1.7%. טווח רחב בריכוז הפרתנוליד, המגיע עד ל- 400% נמדד בתכשירי בן חרצית המצויים בשוק, דבר המצביע על שוני ניכר בין התכשירים שייתכן והוא מקור ההבדל בתוצאות בין המחקרים השונים. חומר חשוב נוסף שהתגלה בצמח הינו המלטונין (melatonin) אשר גם לו תתכן חשיבות בפעילותו הפרמקולוגית של הצמח.
בסקירת ספרות למידע עובדתי שבוצעה ב- 2004 ע"י ארנסט ועמיתיו נסקרו 5 מחקרים אקראיים מבוקרים כפולי סמיות שבדקו יעילות מתן בן-חרצית לטיפול במיגרנה. ניתוח סך המחקרים שכללו 343 מטופלים הראה כי למרות שבמספר מחקרים נצפתה יעילות של בן-חרצית סך הנתונים אינו משכנע כדי להוכיח באופן חד משמעי עדיפות על אינבו. מחקר רב-מרכזי חדש שבוצע ע"י דינר ועמיתיו נערך על פי אמות המידה של אימות עובדתי ובו נעשה שימוש בצורה יציבה של בן חרצית שמוצה בשיטה חדשה וכלל ערכים גבוהים של פרתנוליד. במחקר נכללו 170 מטופלים שחולקו בצורה אקראית לקבוצת טיפול שקיבלה מנה יומית של מיצוי הצמח (6.25 מ"ג) לתקופה של 16 שבועות וקבוצת אינבו. תדירות ההתקפים פחתה ב- 1.9 התקפים בחודש בקבוצת הטיפול לעומת 1.3 התקפים בקבוצת הביקורת (p=0.0456). אחוז המטופלים שהתגלה אצלם ירידה של מעל 50% בכמות ההתקפים בקבוצה הטיפולית היה 30.3% לעומת 17% בקבוצת הביקורת (p=0.047). תופעות הלוואי המיוחסת לצמח היו מועטות וכללו פצעים וכיבים בפה, כאב בטן, והפרעות גאסטרו-אינטסטינליות קלות. בעת המלצה למניעת מיגרנה בעזרת בן חרצית יש לזכור שאיכותם של התכשירים הקיימים שונה, ויעילותם לכן אינה זהה.

קואנזים-Q10, שבודד לראשונה בשנות ה-60 בארה"ב הינו בעל מבנה כימי של  quinine המסוּנטז בגוף מחומצת האמינו טירוזין (Tyrosin). לקואנזים-Q10  חשיבות בתהליך המטבוליזם החמצוני במיטוכונדריה, הוא משמש בטיפול באנצפלופטיות מיטוכונדריאליות ויתכן שפעולתו במיגרנה קשורה במנגנון זה.

במחקר אקראי מבוקר כפול סמיות  (Neurology 2005 ), נבדקה יעילותו של קואנזים-Q10 במניעת מיגרנה. במחקר השתתפו 42 מטופלים הסובלים לפחות שנה מ 2-8 התקפי מיגרנה בחודש בממוצע. המטופלים חולקו אקראית לקבוצת אינבו וטיפול ב 300 מג' קואנזים-Q10ליום לתקופה של שלושה חודשים. הממצאים הראו יעילות משמעותית לטיפול ב קואנזים-Q10לעומת קבוצת האינבו. בקבוצת הטיפול תדירות ההתקפי המיגרנה ירדה ב- 1.19 לחודש בממוצע לעומת 0.09 בממוצע בקבוצת הביקורת ((p=0.05. אחוז המטופלים אצלם היתה ירידה ב 50% או יותר בתדירות ההתקפים היתה 48% בקבוצת הטיפול לעומת 14% בקבוצת האינבו. הירידה בתדירות ההתקפים היתה הדרגתית והיא החלה חודש ממתן התרופה ושיאה היה לאחר 3 חודשי טיפול. בקבוצת הטיפול נמצא כי כמות הבחילות וההקאות היתה נמוכה באופן משמעותי מקבוצת הביקורת ((p=0.02. שיעור תופעות לוואי שנצפו היה נמוך - רק מטופל אחד נמצא סובל מאלרגיה עורית. מחקר זה תומך בתוצאות מחקר קודם שהיה פרוספקטיבי פתוח. אמנם מדובר בתוצאה של מחקר בודד, אולם ממצאיו ומיעוט תופעות הלוואי מסמנות את קואנזים-Q10 כתכשיר בעל פוטנציאל בטיפול במיגרנה ומחקר נוסף נדרש על מנת לקבוע את יעילותו במניעתה.

המידע המדעי העכשווי מספק תמיכה ראשונית לטיפול במיגרנה בצמחי מרפא שנסקרו במאמר זה. בסקירה עכשווית שהתפרסה בעיתון ה- Headache ב-2006 סוכם כי קיים מידע מדעי בדרגה B התומך בשימוש בצמח בן החרצית לטיפול במיגרנה, וכי חוזק המידע המדעי הינו ע"פ הסדר הבא: בן חרצית>Q10< Butterbur . כמו כן חשוב להקפיד ולבדוק כי המוצרים המסופקים עומדים בתקן מחמיר של אבטחת איכות.

לגבי האקופונקטורה, הרי שלמרות הפופולאריות לה זוכה הרפואה הסינית בארץ ובעולם, ויעילות שנמצאה לטיפול בהשוואה לקבוצת מעקב, עדיין אין מספיק מחקרים איכותיים שיוכיחו מעל לכל ספק את עליונות השיטה בהשוואה לקבוצת ביקורת של דיקור מדומה ומה משמעות ממצא זה. תידרש בחינה מדוקדקת וסטנדרטיזציה של המתודולוגיה בבניית האינבו, והעמקת הבסיס המדעי להבנת מנגנוני שיכוך הכאב של הדיקור במצבי מיגרנה.

באשר לתחומים נוספים של הרפואה המשלימה כגון עיסוי, שיאצו ורפלקסולוגיה אשר הינם טיפולים שכיחים בין מטופלים הסובלים ממיגרנה יש צורך חיוני במחקרים מדעיים מתוכננים היטב להוכחת הבטיחות והיעילות של טיפולים אלו.